ARTRITIS REUMATOID

nama : slamet haryadi
nim :04.07.1692
kelas :c kp VI
AYEE !!! 

 

ARTRITIS REUMATOID

1. PENGERTIAN

Adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh. Dan lebih banya terjadi pada wanita pada usia 25-35 tahun.

2. PATOGENISIS

Inflamasi mula-mula mengenai sendi-sendi sinovial seperti edema, kongesti vascular, eksudat fibrin dan infiltrasi selular. Peradangan yang berkelanjutan, sinovial menjadi menebal, terutama pada sendi artikular kartilago dari sendi. Pada persendian ini granulasi membentuk pannus atau penutup yang menutupi kartilago. Pannus masuk ketulang subchondria. Jaringan granulasi menguat karena radang menimbulkan gangguan pada nutrisi kartilago artikuler. Kartilago menjadi nekrosis. Tingkat erosi dari kartilago menentukan tingkat ketidakmampuan sendi. Bila kerusakan kartilago sangat luas maka terjadi adhesi di permukaan sendi, karena jaringan fibrosa atau tulang bersatu (ankilosis). Kerusakan kartilago dan tulang menyebabkan tendon dan ligamen jadi lemah dan menimbulkan subluksasi atau dislokasi dari persendian. Invasi dari tulang subcondrial bisa menyebabkan osteoporosis setempat.

3. ETIOLOGI

Penyebab dari arthritis rematoid belum dapat ditentukan secara pasti, tetapi dapat dibagi dalam 3 bagian yaitu:

1)      Mekanisme imunitas (antigen antibody) seperti interaksi IgG dengan imonuglobulin dari rematoid faktor

2)      Faktor metabolik

3)      Infeksi dengan kecenderungan virus

4.      TANDA DAN GEJALA

1)      Tanda dan gejala setempat:

·         Sakit persendian disertai kaku dan gerakan terbatas

·         Lambat laun membengkan, panas, merah dan lemah

·         Semua sendi bias terserang panggul, lutut, pergelangan tangan, siku, rahang dan bahu

2)      Tanda dan gejala sistemik:

·         Lemah

·         Demam

·         Takikardi

·         Berat badan turun

·         Anemia

5.      MANIFESTASI KLINIS

Kriteria dari American rheumatism association (ARA) yang direvisi tahun 1987, adalah:

1)      Kaku pada pagi hari (morning stiffness). Pasien merasa kaku pada persendian dan disekitarnya sejak bangun tidur sampai sekurang-kurang nya 1 jam sebelum perbaikan maksima.

2)      Arthritis pada 3 daerah. Terjadi pembengkakan jaringan lunak atau persendian (soft tissue swelling) atau lebih efusi, bukan pembesaran tulang (hyperostosis). Terjadi pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan dalam observasi seorang dokter. Terdapat 14 persendian yang memenuhu kriteria, yaitu: interfalang proksimal, metakarpofalang, pergelangan tangan, siku, pergelengan kaki, dan metatarsofalang kiri dan kanan.

3)      Arthritis pada persendian tangan. Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti tertera diatas.

4)      Arthritis simetris. Maksudnya keterlibatan sendi yang sama (tidak mutlak bersifat simetris) pada kedua sisi secara serentak (symmetrical polyarthritis simultaneously)

5)      Nodul rheumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ektensor atau daerah jukstaartrikular dalam observasi seorang dokter.

6)      Factor rheumatoid serum positif. Terdapat titer abnormal factor rheumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif kurang dari 5 % kelompok kontrol.

7)      Terdapat perubahan gambaran radiologist yang khas pada pemeriksaan sinar rontgen tangan posterosnterior atau pergelangan tangan, ynag harus menunjukan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang ynag berlokalisasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi.

Diagnosis arthritis rheumatoid ditegakkan jika sekurang-kurangnya terpenuhi 4 dari 7 kriteria diatas. Kriteria 1 sampai 4 terdapat minimal selama 6 minggu.

6.      DATA DASAR PENGKAJIAN

Data tergantung pada keparahan dan keterlibatan organ-organ lainnya (misalnya: mata jantung paru-paru, ginjal), tahapan (misalnya: eksaserbasi akut atau remisi) dan keberadaan bersama bentuk-bentuk arthritis lainnya:

1)      Aktivitas/ Istirahat

Gejala: Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan strees pada sendi; ketakutan pada pagi hari.

            Limitasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan.

            Keletihan

Tanda: Malaise

            Keterbatasan rentang gerak: atrofi otot, kulit; kontraktur/ kelainan pada sendi dan otot.

2)      Kardiovaskuler

Gejala: Fenomena Raynaud jari tangan/ kaki (misalnya: pucat intermiten, sianosis, kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal)

3)      Integritas ego

            Faktor-faktor strees akut/ kronis; misalnya: financial, pekerjaan, ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan.

            Keputusasaan dan ketidakberdayaan (situasi ketidakmampuan)

Ancaman pada konsep diri, citra tubuh identitas pribadi (misalnya: ketergantungan pada orang lain).

4)      Makanan/ cairan

Gejala: ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/ cairan adekuat; mual

            Anoreksia

            Kesulitan untuk mengunyah

Tanda: Penurunan berat badan

            Kekeringan pada membrane mukosa

5)      Hygiene

Gejala: Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi. Ketergantungan pada orang lain.

6)      Neurosensori

Gejala: Kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensai pada jari tangan

Tanda: Pembengkakan sendi simetris

7)      Nyeri/ kenyamanan

Gejala: Fase akut dari nyeri (mungkin/ tidak mungkin disertai oleh pembengkakan jaringan lunak pada sendi)

            Rasa nyeri kronis dan kekakuan ( terutama pada pagi hari)

8)      Keamanan

Gejala: Kulit mengkilat, tegang; nodul ubkutaneus

            Lesi kulit, ulkus kaki.

            Kesulitan dalam menangani tugas/ pemeliharaan rumah tangga.

            Demam ringan menetap.

            Kekeringan pada mata dan membran mukosa

9)      Interaksi social

Gejala: kerusakan interaksi dengan keluarga/ orang lain; perubahan peran; isolasi.

10)  Penyuluhan/ pembelajaran

Gejala: Riwayat AR pada keluarga (pada awitan remaja)

Penggunaan makanan kesehatan, vitamin, “penyembuhan” arthritis tanpa pengujian

Riwayat perikarditis, lesi katup; fibrosis pulmonal, pleuritis.

7.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1)      Faktor rheumatoid: Positif pada 80%-95% kasus

2)      Fiksasi lateks: Positif pada 75% dari kasus-kasus khas

3)      Reaksi-reaksi aglutinasi: Positif pada lebih dari 50% kasus-kasus khas.

4)      LED: Umumnya meningkat pesat (80-100 mm/h). mungkin kembali normal sewaktu gejala-gejala meningkat.

5)      Protein C-reaktif: positif selam masa eksaserbasi.

6)      SDP: meningkat pada waktu timbul proses inflamasi.

7)      JDL: umumnya menunjukan anemia sedang.

8)      Ig (IgM dan IgG): peningkatan besar enunjuka proses autoimun sebagai penyebab AR.

9)      Sinar x dari sendi yang sakit: menunjukan pembengkakan pada jaringan lunak, erosi sendi, dan osteoporosis dari tulang ang berdekatan ( perubahan awal ) berkembang menjadi formasi kista tulang, memperkecil jarak sendi, dan subluksasio.

10)  Perubahan osteoartristik yang terjadi secara bersamaan

11)  Scan radionuklida: identifikasi peradangan sinovium

12)  Artroskopi langsung: visualisasi dari area ynag menunjukan iregularitas/ degenerasi tulang pada sendi.

13)  Aspirasi cairan sinovial: mungkin menunjukan volume yang lebih besar dari normal; buram, berkabut, munculnya warna kuning (respons inflamasi, pendarahan, produk-produk pembuangan degeneratif); elevasi SDP dan leukosit, penurunan viskositas dan komplemen ( C3 dan C4 )

14)  Biopsi membrane sinovial: menunjukan perubahan inflamasi dan perkembangan panas.

8.      PENATALAKSANAAN

1)      Pendidikan pada pasien mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan yang akan dilakukan sehingga terjalin hubungan baik dan terjamin ketaatan pasien untuk teta berobat dalam jangka waktu yang lama.

2)      Pengaturan   aktivitas  dan         istirahat
Pada kebanyakan penderita, istirahat secara teratur merupakan hal penting untuk mengurangi gejala penyakit. Pembebatan sendi yang terkena dan pembatasan gerak yang tidak perlu akan sangat membantu dalam mengurangi progresivitas inflamasi. Namun istirahat harus diseimbangkan dengan latihan gerak untuk tetap menjaga kekuatan otot dan pergerakan sendi.

3)      Kompres panas dan dingin

Kompres panas dan dingin digunakan untuk mendapatkan efek analgesic dan relaksan otot. Dalam hal ini kompres hangat lebih efektif daripada kompres dingin.

4)      Diet

Untuk penderita arthritis rheumatoid disarankan untuk mengatur dietnya. Diet yang disarankan yaitu asam lemak omega-3 yang terdapat dalam minyak ikan.

5)      OAINS diberikan sejak dini untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi yang sering dijumpai. OAINS yang dapat diberikan:

a.       Aspirin

Pasien dibawah 65 tahun dapat mulai dengan dosis 3-4 × 1 g/hari, kemudian dinaikkan  0,3-0,6 g per minggu sampai terjadi perbaikan atau gejala toksik. Dosis terapi 20-30 mg/dl.

b.      Ibuprofen, naproksen, piroksikam, diklofenak, dan sebagainya.

6)      DMARD digunakan untuk melindungi rawan sendi dan tulang dari proses destruksi akibat artritis rheumatoid. Mula khasiatnya baru terlihat setelah 3-12 bulan kemudian. Setelah 2-5 tahun, maka efektifitasnya dalam menekan proses rheumatoid akan berkurang. Keputusan penggunaannya bergantung pada pertimbangan risiko manfaat oleh dokter. Umumnya segera diberikan setelah diagnosis arthritis rheumatoid ditegakkan, atau bila respons OAINS tidak baik, meski masih dalam status tersangka.

Jenis-jenis yang digunakan adalah:

a.       Klorokuin, paling banyak digunakan karena harganya terjangkau, namun efektivitasnya lebih rendah disbanding dengan yang lain. Dosis anjuran klorokuin fosfat 250 mg/hari atau hidroksiklorokuin 400 mg/hari. Efek samping bergantung pada dosis harian, berupa penurunan ketajaman pengelihatan, dermatitis makulopapular, nausea, diare, dan anemia hemolitik.

b.      Sulfasalazin dalam bentuk tablet bersalut enteric digunakan dalam dosis 1 × 500 mg/hari, ditingkatkan 500 mg perminggu, sampai mencapai dosis  4 × 500 mg. setelah remisi tercapai, dosis dapat diturunkan hingga 1 g/hari untuk dipakai dalam jangka panjang sampai tercapai remisi sempurna. Jika dalam waktu 3 bulan tidak terlihat khasiatnya, obat ini dihentikan dan diganti dengan ynag lain, atau dikombinasi. Efek sampingnya nausea, muntah, dan dyspepsia.

c.       D-penisilamin, kurang disukai karena bekerja sangat lambat. Digunakan dalam dosis 250-300 mg/hari, kemudian dosis ditingkatkan setiap 2-4 minggu sebesar 250-300 mg/hari untuk mencapai dosis total 4 × 250-300 mg/hari. Efek samping antara lain ruam kulit urtikaria atau mobiliformis, stomatitis, dan pemfigus.

d.      Garam emas adalah gold standard bagi DMARD. Khasiatnya tidak diragukan lagi meski sering tmbul efek samping. Auro sodium tiomalat (AST) diberikan intramuskuler dimulai dengan dosis percobaan pertama sebesar 10mg, seminggu kemudian disusul dosis kedua sebesar 20 mg. seminggu kemudian diberikan dosis penuh 50 mg/minggu selama 20 minggu. Dapat dilanjutkan dengan dosis tambahan sebesar 50 mg tiap 2 minggu samoai 3 bulan. Jika diperlukan, dapat diberikan dosis 50 mg setiap 3 minggu sampai keadaan remisi tercapai. Efek samping berupa pruritus, stomatitis, proteinuria, sampai keadaan remisi tercapai. Efek samping  berupa pruritus, stomatitis, proteinuria, trombositopenia dan aplasia sumsum tulang. Jenis yang lain adalah auranofin yang diberikan dalam dosis 2 × 3 mg. Efek samping lebih jarang dijumpai, pada awal sering ditemukan diare yang dapat diatasi dengan penurunan dosis.

e.       Obat imunosupresif atau imunoregulator

Metotreksat sangat mudah digunakan dan waktu mula kerjanya relative pendek disbanding dengan yang lain. Dosis dimulai 5-7,5mg setiap minggu. Bila dalam 4 bulan tidak menunjukan perbaikan dosis harus ditingkatkan. Dosis jarang melebihi 20 mg/minggu. Efek samping jarang ditemukan. Penggunaan siklosporin untuk arthritis rheumatoid masih dalam penelitian.

f.       Kortikosteroid, hanya dipakai untuk pengobatan arthritis rheumatoid dengan komplikasi bera dan mengancam jiwa, seperti vaskulitis, karena obat ini memiliki efek samping yang sangat berat. Dalam dosis rendah (seperti prednisone 5-7,5 mg satu kali sehari) sangat bermanfaat sebagai bridging therapy dalam menagtasi sinobitis sebelum DMARD mulai bekerja,yang kemudia dihentikan secaa bertahap. Dapat diberikan suntikan kortikosteroid ntraartikular jika terdapat peradangan yang berat. Sebelumnya infeksi harus disingkirkan terlebih dahulu.

7)      Rehabilitasi, bertujuan meningkatkan kualitas hidup pasien. Caranya antaralain dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat, latihan, pemanasan, dsb. Fisioterapi dimulai segera setelah rasa sakit pada sendi berkurang ata minimal. Bila tidak juga berhasil, mungkin diperlukan pertimbangan untuk tindakan operatif. Sering pula diperlukan aat-alat. Karena itu pengertian tentang rehabilitasi termasuk:

a.      Pemakaian alat bidai, tongkat/tongkat penyangga, walking machine, kursi roda, sepatu dan alat.

b.      Alat ortoti protetik lainnnya

c.       Terapi mekanik

d.      Pemanasan: baik hidroterapi maupun elektroterapi

e.       Occupational therapy

8)      Pembedahan

Jika berbagai cara pengobatan telah dilakukan pengobatan telah dilakukan dan tidak berhasil serta terdapat alasan yang cukup kuat, dapat dilakukan pengobatan pembedahan. Jenis pengobatan ini pada peasien arthritis rheumatoid umumnya bersifat ortopedik, misalnya sinovektomi, artrodesis, total hip replacement, memperbaiki deviasi ulnar, dan sebagainya.

                       

            Untuk menilai kemajuan pengobatan dipakai parameter

1)      Lama nya morning stiffness

2)      Banyaknya sendi yang nyeri bila digerakkan/ berjalan

3)      Kekuatan menggenggam ( dinilai dengan tensimeter)

4)      Waktu ynag diperluksn untuk berjalaan 10-15 meter

5)      Peningkatan LED

6)      Jumlah obat-obat yang digunakan.

PROGNOSIS

Perjalanan penyakit arthritis rheumatoid sangat bervariasi, bergantung kepada ketaatan pasien  untuk berobat dalam jangka waktu yang lama. Sekitar 50-75 % pasien arthritis reumatoid  akan mengalami remisi dalam 2 tahun. Selebihnya akan mengalami prognosis yang lebih buruk. Golongan ini umumnya meninggal 10-15 tahun lebih cepat dari pada orang tanpa arthritis rheumatoid. Penyebab kematiannya adalah infeksi, penyakit jantung, gagal pernapasan, gagal ginjal dan penyakit saluran cerna. Umumnya mereka memiliki keadaan umum yang buruk, lebih dari 30 buah sendi yang mengalami peradangan, dengan manifestasi ekstraartikular, dan tingkat pendidikan yang rendah. Golongan ini memerlukan terapi secara agresif dan dini karena kerusakan tulang yang luas dapat terjadi dalam 2 tahun pertama.