_BeNignA PrOsTAt HyPERpLASi ( BPH)_ by: ErLAndin Pangesti(04.07.1850)

•  PENGERTIAN

BPH (Benigna Prostat Hyperplasi) adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat yang dapat menyebabkan obstruksi dan ristriksi pada jalan urine (urethra). 
 

• .ETIOLOGI

Mulai ditemukan pada umur kira-kira 45 tahun dan frekuensi makin bertambah sesuai dengan bertambahnya umur, sehingga diatas umur 80 tahun kira-kira 80 % menderita kelainan ini.
Sebagai etiologi sekarang dianggap ketidakseimbangan endokrin.  Testosteron dianggap mempengaruhi bagian tepi prostat, sedangkan estrogen (dibuat oleh kelenjar adrenal) mempengaruhi bagian tengah prostat.

• TANDA DAN GEJALA

Walaupun hyperplasi prostat selalu terjadi pada orangtua, tetapi tidak selalu disertai gejala-gejala klinik.
Gejala klinik terjadi terjadi oleh karena 2 hal, yaitu :
Penyempitan uretra yang menyebabkan kesulitan berkemih.
Retensi air kemih dalam kandung kemih yang menyebabkan dilatasi kandung kemih, hipertrofi kandung kemih dan cystitis.

Gejala klinik dapat berupa :
Frekuensi berkemih bertambah
Berkemih pada malam hari.
Kesulitan dalam hal memulai dan menghentikan berkemih.
Air kemih masih tetap menetes setelah selesai berkemih.
Rasa nyeri pada waktu berkemih.
Kadang-kadang tanpa sebab yang diketahui, penderita sama sekali tidak dapat berkemih sehingga harus dikeluarkan dengan kateter.
Selain gejala-gejala di atas oleh karena air kemih selalu terasa dalam kandung kemih, maka mudah sekali terjadi cystitis dan selanjutnya kerusakan ginjal yaitu hydroneprosis, pyelonefritis.

• PATOFISIOLOGI

BPH terjadi pada umur yang semakin tua (> 45 tahun ) dimana fungsi testis sudah menurun. Akibat penurunan fungsi testis ini menyebabkan ketidakseimbangan hormon testosteron dan dehidrotesteosteron sehingga memacu pertumbuhan / pembesaran prostat.
Makrokospik dapat mencapai 60 - 100 gram dan kadang-kadang lebih besar lagi hingga 200 gram atau lebih.
Tonjolan biasanya terdapat pada lobus lateralis dan lobus medius, tetapi tidak mengenai bagian posterior dari pada lobus medialis, yaitu bagian yang dikenal sebagai lobus posterior, yang sering merupakan tempat berkembangnya karsinoma (Moore)
Tonjolan ini dapat menekan urethra dari lateral sehingga lumen urethra menyerupai celah, atau menekan dari bagian tengah. Kadang-kadang penonjolan itu merupakan suatu polip yang sewaktu-waktu dapat menutup lumen urethra.
Pada penampang, tonjolan itu jelas dapat dibedakan dengan jaringan prostat yang masih baik. Warnanya bermacam-macam tergantung kepada unsur yang bertambah.
Apabila yang bertambah terutama unsur kelenjar, maka  warnanya kung kemerahan, berkonsistensi lunak dan terbatas tegas dengan jaringan prostat yang terdesak, yang berwarna putih keabu-abuan dan padat. Apabila tonjolan itu ditekan maka akan keluar caiaran seperti susu.
Apabila unsur fibromuskuler yang bertambah, maka tonjolan berwarna abu-abu padat dan tidak mengeluarkan cairan seperti halnya jaringan prostat yang terdesak sehingga batasnya tidak jelas.
Gambaran mikroskopik juga bermacam-macam tergantung pada unsur yang berproliferasi. Biasanya yang lebih banyak berproliferasi ialah unsur kelenjar sehingga terjadi penambahan kelenjar dan terbentuk kista-kista yang dilapisi oleh epitel torak atau koboid selapis yang pada beberapa tempat membentuk papil-papil ke dalam lumen. Membran basalis masih utuh.
Kadang-kadang terjadi penambahan kelenjar yang kecil-kecil sehingga menyerupai adenokarsinoma. Dalam kelenjar sering terdapat sekret granuler, epitel yang terlepas dan corpora anylacea.
Apabila unsur fibromuskuler yang bertambah, maka terjadi gambaran yang terjadi atas jaringan ikat atau jaringan otot dengan kelenjar-kelenjar yang letaknya saling berjauhan. Gambaran ini juga dinamai hiperplasi fibrimatosa atau hiperplasi leiomymatosa.
Pada jaringan ikat atau jaringan otot biasanya terdapat serbukan limfosit.
Selain gambaran di atas sering terdapat perubahan lain berupa :
Metaplasia skwamosa epitel kelenjar dekat uretra.
Daerah infark yang biasanya kecil-kecil dan kadang-kadang terlihat di bawah mikroskop.
Tanda dan gejala dari BPH adalah dihasilkan oleh adanya obstruksi jalan keluar urin dari kandung kemih
Ada tiga cara pengkuran besarnya  hipertropi prostat :

Rectal Grading, yaitu dengan rectal toucher diperkirakan berapa cm prostat yang menonjol ke dalam lumen rektum yang dilakukan sebaiknya pada saat buli-buli kosong.
Gradasi ini adalah :
0 - 1 cm    : grade 0
1 - 2 cm    : grade 1
2 - 3 cm    : grade 2
3 - 4 cm    : grade 3
> 4 cm     : grade 4
Pada grade 3 - 4 batas prostat tidak teraba. Prostat fibrotik, teraba lebih kecil dari normal.

Clinical Grading, dalam hal ini urine menjadi patokan. Pada pagi hari setelah bangun pasien disuruh kencing sampai selesai, kemudian di masukan kateter ke dalam buli-buli untuk mengukur sisa urine.
Sisa urine 0 cc     : normal
Sisa urine 0-50 cc     : grade 1
Sisa urine 50-150 cc     : grade 2
Sisa urine > 150 cc     : grade 3
Tidak bisa kencing     : grade 4

Intra Uretral Grading, dengan alat perondoskope dengan diukur / dilihat bebrapa jauh penonjolan lobus  lateral ke dalam lumen uretra.


Grade I :
Clinical grading sejak berbulan-bulan, bertahun-tahun, mengeluh kalau kencing tidak lancar, pancaran lemah, nokturia.
Grade II :
Bila miksi terasa panas, sakit, disuria.
Grade III :
Gejala makin berat
Grade IV :
Buli-buli penuh, disuria, overflow inkontinence. Bila overflow inkontinence dibiarkan dengan adanya infeksi dapat terjadi urosepsis berat. Pasien menggigil, panas 40-41° celsius, kesadaran menurun.

• KOMPLIKASI :

Urinary traktus infection
Retensi urin akut
Obstruksi dengan dilatasi uretra, hydronefrosis dan gangguan fungsi ginjal.
Bila operasi bisa terjadi :
Impotensi (kerusakan nevron pudendes)
Hemoragic paska bedah
Fistula
Striktur paska bedah
Inkontinensia urin

• PEMERIKSAAN FISIK

Urinolisis
Urine kultur
Pemeriksaan fisik

• PENATALAKSANAAN

Konservatif
Obat-obatan      : Antibiotika,  jika perlu.
Self Care      :
Kencing dan minum teratur.    
Rendam hangat, seksual intercourse

Pembedahan
Retropubic Prostatectomy
Perineal Prostatectomy
Suprapubic / Open Prostatectomy
Trans Uretrhal Resectio (TUR), yaitu : Suatu tindakan untuk menghilangkan obstruksi prostat dengan menggunakan cystoscope melalui urethra. Tindakan ini dlakukan pada BPH grade I.

Kontraindikasi tindakan pembedahan :
Orangtua dengan :
Decompensasi kordis
Infark jantung baru
Diabetes militus
Malnutrisi berat
Dalam keadaan koma
Tekanan darah sistol 200 - 260 mmHg.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pasien post TUR Prostat :
Drainase urine, meliputi : kelancaran, warna, jumlah, cloting.
Kebutuhan cairan : minum adekuat  (± 3 liter/hari)
Program “Bladder Training” yaitu latihan kontraksi otot-otot perineal selama 10 menit, dilakukan 4 kali sehari.
Dan menentukan jadwal pengosongan kandung kemih: Bokong pasien diletakkan di atas stekpan / pispot atau pasien diminta ke toilet selama 30 menit - 2 jam untuk berkemih.
Diskusikan pemakaian kateter intermiten.
Monitor timbul tanda-tanda infeksi (Kalor, Dolor, Rubor, Tumor, Fungsilaesa)
Rawat kateter secara steril tiap hari. Pertahankan posisi kateter, jangan sampai tertekuk.
Jelaskan perubahan pola eliminasi dan pola seksual.
Fungsi normal kandung kemih akan kembali dalam waktu 2 -3 minggu, namun dapat juga sampai 8 bulan yang perlu diikuti dengan latihan perineal / Kegel Exercise.

• PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Sirkulasi :
Peningkatan tekanan darah (efek lebih lanjut pada ginjal )

Eliminasi :
Penurunan kekuatan / kateter berkemih.
Ketidakmampuan pengosongan kandung kemih.
Nokturia, disuria, hematuria.
Duduk dalam mengosongkan kandung kemih.
Kekambuhan UTI, riwayat batu (urinary stasis).
Konstipasi (penonjolan prostat ke rektum)
Masa abdomen bagian bawah, hernia inguinal, hemoroid (akibat peningkatan tekanan abdomen pada saat pengosongan kandung kemih)

Makanan / cairan:
Anoreksia, nausea, vomiting.
Kehilangan BB mendadak.

Nyeri / nyaman :
Suprapubis, panggul, nyeri belakang, nyeri pinggang belakang, intens (pada prostatitis akut).
Rasa nyaman :  demam

Seksualitas :
Perhatikan pada efek dari kondisinya/tetapi kemampuan seksual.
Takut beser kencing selama kegiatan intim.
Penurunan kontraksi ejakulasi.
Pembesaran prostat.

Pengetahuan / pendidikan :
Riwayat adanya kanker dalam keluarga, hipertensi, penyakit gula.
Penggunaan obat antihipertensi atau antidepresan, antibiotika / antibakterial untuk saluran kencing, obat alergi.

• RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN BPH    

1.    Perubahan pola eliminasi urin ; sehubungan dengan :
Mekanisme obstruksi : bekuan darah, edem, truma, prosedur pembedahan. Tekanan dan iritasi kateter / balon
Kehilangan tonus kandung kemih aki bat over distersi pada preoperasi atau dekom-presi terus-menerus.
ditandai dengan :
Sering kencing, dys uria, inkontinensia, retensi urin.
Blas penuh, supra-pubis tidak nyaman.

Tujuan  :  Jumlah urine normal dan tanpa retensi.

Kriteria  : 
 Klien mampu mengosongkan kandung kencing setiap 2 - 4 jam.
Klien mampu me-lakukan perineal exercise.
Klien B.a.k 1500 cc / 24 jam.
    
intervensi :
 Kaji pengeluaran urine dan sistem drainage atau kateter terutama selama blader irigasi.
Kaji kemampuan klien untuk mengosongkan kandung kemih contoh, berapa kali klien ke kamar mandi untuk buang air kecil.
Catat waktu, jumlah, ukur an, urine setelah kateter diangkat.
Anjurkan klien untuk mengo-songkan kandung kemih setiap 2 - 4 jam.
Anjurkan klien banyak minum 2500 - 3000 cc per hari jika tidak ada kontra indikasi. Kurangi minum pada malam hari setelah keteter dilepaskan.
Anjurkan klien untuk perineal exercise, contoh dengan mengerutkan bokong, menahan urine, baru mengalirkan urine.  
    
2.    Resiko tinggi untuk kekurangan volume cairan : sehubungan dengan :
Perdarahan pada area pembedahan
Pembatasan intake preoperasi.
ditandai dengan :
Post TUR Prostat hari ke II
Masih terpasang kateter dan irigasi drip NaCl 0,9 % 

Tujuan  : Kebutuhan cairan klien terpenuhi.

Kriteria  :
Jumlah cairan yang masuk dan keluar seimbang    Catat cairan yang masuk dan keluar tiap 8 jam  dan total dalam 24 jam.

Intervensi :
Kaji mukosa mulut dan kekenyalan kulit.
Observasi tanda vital tiap 4 jam atau sesuai kebutuhan.
Berikan cairan peroral atau infus sesuai program medik ( 2500 - 3000 cc / 24 jam ).
      
3.    Resiko tinggi untuk infeksi : sehubungan dengan :
Prosedur invasif, instrumentasi sela-ma operasi, kateter, seringnya irigasi kandung kemih.
Jaringan traumatik, insisi bedah.
Refluk urine ke dalam kandung kemih.
Terbukanya sistem drainage urine.
ditandai dengan :
Post TUR Prostat hari ke II
Masih terpasang kateter dengan irigasi drip NaCl  0,9 %.

Tujuan  : klien terhindar dari re-siko infeksi salur an kemih.

Kriteria :
Tanda vital dalam keadaan normal.
Urine bersih dan jernih.
Tidak terasa nyeri.

Intervensi :
 Memasang dan melepaskan kateter dengan cara aseptik dan antiseptik.
Rawat kateter dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
Cegah terjadinya refluks urine yaitu kembalinya urine ke kandung kemih.
Dengan cara : menggantung urine bag lebih rendah dari kandung kemih.
Dan klem kateter bila akan memindahkan klien.
Gunakan tehnik aseptik pada saat mengosongkan urine bag.
Ganti kateter setiap 7 - 10 hari dengan tehnik aseptik .
Irigasi kateter dilakukan dengan tehnik aseptik dan antiseptik
Anjurkan klien banyak minum 2500 cc - 3000 cc / hari bila tidak ada kontra
 indikasi 
Mengukur / mengamati tanda kardinal klien setiap 4 jam atau sesuai
 kebutuhan.
Kolaborasi dengan Tim medis untuk penberian antibiotik atau pemeriksaan   
Diagnostic
  
4.    Nyeri akut : sehubungan dengan :
Iritasi mukosa kandung kemih.
Spasme otot sehubungan dengan prosedur operasi atau penekanan dari balon (traksi)
ditandai dengan :
Dilaporkannya adanya nyeri pada pangkal alat kelamin dari perut bagian bawah.
Wajah meringis kesakitan.
Respon autonomik

 Tujuan  : nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Kriteria  :
Klien dapat mengontrol nyeri dengan menggunakan skala nyeri 1 - 10
Klien tampak rileks.
Klien dapat beristirahat dengan tenang    Kaji intensitas nyeri dengan skala  1- 10.
Fiksasi kateter dengan cara yang tepat agar tetap stabi sehingga tidak menimbulkan gesekan baru pada mukosa urethra.

Intervensi :

Fiksasi selang urine pada alat tenun disamping klien dengan menggunakan peniti atau klem yang telah tersedia pada set urine bag.
Gunakan kateter menetap dengan nomor atau ukuran yang sesuai agar tidak menimbulkan iritasi pada urethra.
Anjurkan pada klien untuk tehnik relaksasi dengan cara menarik napas panjang dan menghembuskannya.
Hindari gerakan atau tarikan mendadak pada selang kateter untuk menghindari trauma baru pada urethra.
Kempiskan balon kateter sampai habis sebelum melepaskan kateter dan keluarkan kateter secara perlahan.
Kolaborasi pemberian analgetik dengan medik bila diperlukan.
  
5.    Resiko tinggi untuk disfungsi seksual: sehubungan dengan :
Situasi krisis (inkontinensia, kondisi area genital)
Perubahan status kesehatan.
ditandai dengan :
Pola berkemih saat ini lewat kateter.
Post TUR Prostat hari ke II (kemungkinan ada kerusakan N> Pudendus)

 Tujuan  :  klien dapat menerima dan beradaptasi terhadap keadaannya.

Kriteria  :
Klien tampak rileks.
Klien menyatakan cemas berkurang.

Intervensi :

Diskusikan bersama klien tentang anatomi dan fisiologi fungsi seksual secara singkat.
Jelaskan pada klien tentang tujuan dan manfaat pemakaian kateter yang menetap.
Anjurkan klien untuk berdialog dengan sesama klien yang menggunakan kateter.
Berikan kesempatan pada klien untuk saling mengungkapkan perasaan dengan pasangannya.
Ciptakan suasana humor pada saat merawat klien. Bila perlu konsulkan pada psikolog atau seksolog.
     

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan pada pasien post TUR Prostat adalah sebagai berikut :

1. Perubahan pola eliminasi uri ; sehubungan dengan :Mekanisme obstruksi : bekuan darah, edem, truma, prosedur pembedahan.Tekanan dan iritasi kateter / balon. Kehilangan tonus kandung kemih akibat over distersi pada preoperasi atau dekompresi terus-menerus. 
ditandai dengan : Sering kencing, dysuria, inkontinensia, retensi urin. Blas penuh, suprapubis tidak nyaman.
      Tujuan  :  Jumlah urine normal dan tanpa retensi.
      Kriteria  : 
     -Klien mampu mengosongkan kandung kencing setiap 2 - 4 jam.
     -Klien mampu melakukan perineal exercise.
      -Klien B.a.k 1500 cc / 24 jam.
       Intervensi :
     -Kaji pengeluaran urine dan sistem drainage atau kateter terutama selama blader irigasi.
     -Kaji kemampuan klien untuk mengosongkan kandung kemih contoh, berapa kali klien kekamar mandi    untuk buang air kecil.
     -Catat waktu, jumlah, ukuran, urine setelah kateter diangkat.
     -Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih setiap 2 - 4 jam.
     -Anjurkan klien banyak minum 2500 - 3000 cc per hari jika tidak ada kontra indikasi. Kurangi minum pada malam hari setelah keteter dilepaskan.
     -Anjurkan klien untuk perineal exercise, contoh dengan mengerutkan bokong, menahan urine, baru mengalirkan urine.  

2. Resiko tinggi untuk kekurangan volume cairan : sehubungan dengan : Perdarahan pada area pembedahan
Pembatasan intake preoperasi. 
ditandai dengan : Post TUR Prostat hari ke II, Masih terpasang kateter dan irigasi drip NaCl 0,9 % 
       Tujuan  : Kebutuhan cairan klien terpenuhi.
        Kriteria  : Jumlah cairan yang masuk dan keluar seimbang.
        Intervensi :
      - Catat cairan yang masuk dan keluar tiap 8 jam  dan total dalam 24 jam.
      -Kaji mukosa mulut dan kekenyalan kulit.
      -Observasi tanda vital tiap 4 jam atau sesuai kebutuhan.
     -Berikan cairan peroral atau infus sesuai program medik ( 2500 - 3000 cc / 24 jam ).

3. Resiko tinggi untuk infeksi : sehubungan dengan :Prosedur invasif, instrumentasi selama operasi, kateter, seringnya irigasi kandung kemih.Jaringan traumatik, insisi bedah.Refluk urine ke dalam kandung kemih.
Terbukanya sistem drainage urine. 
ditandai dengan :Post TUR Prostat hari ke II
Masih terpasang kateter dengan irigasi drip NaCl  0,9 %. 
   Tujuan  : klien terhindar dari resiko infeksi saluran kemih.
   Kriteria :
       - Tanda vital dalam keadaan normal.
       - Urine bersih dan jernih.
       - Tidak terasa nyeri.
    Intervensi :
       -Memasang dan melepaskan kateter dengan cara aseptik dan antiseptik.
       -Rawat kateter dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
       -Cegah terjadinya refluks urine yaitu kembalinya urine ke kandung kemih. Dengan cara : menggantung urine bag lebih rendah dari kandung kemih.Dan klem kateter bila akan memindahkan klien.
      -Gunakan tehnik aseptik pada saat mengosongkan urine bag.
      -Ganti kateter setiap 7 - 10 hari dengan tehnik aseptik .
      -Irigasi kateter dilakukan dengan tehnik aseptik dan antiseptik
     -Anjurkan klien banyak minum 2500 cc - 3000 cc / hari bila tidak ada kontraindikasi 
     -Mengukur / mengamati tanda kardinal klien setiap 4 jam atau sesuai kebutuhan.
     - Kolaborasi dengan Tim medis untuk penberian antibiotik atau pemeriksaan diagnostik

4. Nyeri akut : sehubungan dengan :Iritasi mukosa kandung kemih.Spasme otot sehubungan dengan prosedur operasi atau penekanan dari balon (traksi)
ditandai dengan :Dilaporkannya adanya nyeri pada pangkal alat kelamin dari perut bagian bawah.Wajah meringis kesakitan.Respon autonomik
       Tujuan  : nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan.
       Kriteria  :
        -Klien dapat mengontrol nyeri dengan menggunakan skala nyeri 1 - 10
       -Klien tampak rileks.
       -Klien dapat beristirahat dengan tenang. 
      Intervensi  :
      -Kaji intensitas nyeri dengan skala  1- 10.
      -Fiksasi kateter dengan cara yang tepat agar tetap stabi sehingga tidak menimbulkan gesekan baru pada mukosa urethra.
      -Fiksasi selang urine pada alat tenun disamping klien dengan menggunakan peniti atau klem yang telah tersedia pada set urine bag.
      -Gunakan kateter menetap dengan nomor atau ukuran yang sesuai agar tidak menimbulkan iritasi pada urethra.
     -Anjurkan pada klien untuk tehnik relaksasi dengan cara menarik napas panjang dan menghembuskannya.
     -Hindari gerakan atau tarikan mendadak pada selang kateter untuk menghindari trauma baru pada urethra.
     -Kempiskan balon kateter sampai habis sebelum melepaskan kateter dan keluarkan kateter secara perlahan.
     -Kolaborasi pemberian analgetik dengan medik bila diperlukan.

5. Resiko tinggi untuk disfungsi seksual: sehubungan dengan :Situasi krisis (inkontinensia, kondisi area genital)
Perubahan status kesehatan
ditandai dengan : Pola berkemih saat ini lewat kateter.
Post TUR Prostat hari ke II (kemungkinan ada kerusakan N> Pudendes) 
        Tujuan  :  klien dapat menerima dan beradaptasi terhadap keadaannya.
        Kriteria  :
        -Klien tampak rileks.
        -Klien menyatakan cemas berkurang. 
        Intervensi :
       -Diskusikan bersama klien tentang anatomi dan fisiologi fungsi seksual secara singkat.
       -Jelaskan pada klien tentang tujuan dan manfaat pemakaian kateter yang menetap.
      -Anjurkan klien untuk berdialog dengan sesama klien yang menggunakan kateter.
       -Berikan kesempatan pada klien untuk saling mengungkapkan perasaan dengan pasangannya.
      -Ciptakan suasana humor pada saat merawat klien. Bila perlu konsulkan pada psikolog atau seksolog.

6. Kurangnya pengetahuan: sehubungan dengan :Misinterpretasi informasi. Tidak familiar dengan informasi yang ada.
ditandai dengan :Sering bertanya, Menanyakan ulang informasi, Kondisi miskonsepsi,Menunjukkan secara verbal masalahnya.Tidak adekuat dalam mengikuti instruksi. 
       Tujuan  : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pengetahuan klien meningkat
        Kriteria : Klien memahami tentang : pengertian, tanda dan gejala, prognosa, perawatan dan pengobatan
        Intervensi :
       -Kolaborasi dengan medik untuk menjelaskan pada klien tentang pengertian, tanda dan gejala, prognosa serta pengobatan
      -Diskusi bersama klien untuk mencegah infeksi saluran kemih
      -Diskusikan tentang cara mempertahankan aliran urin
       -Diskusikan cara mempertahankan volume cairan tubuh

7.     Potensial terjadinya sumbatan/obstruksi aliran urin sehubungan dengan :
Penyumbatan lubang /lumen kateter selang urin karena endapan urine atau bekuan darah
Tertekuk atau terpelintirnya kateter
        Tujuan : Kelancaran aliran urine dapat dipertahankan
         Kriteria : Urine keluar lancar, 1500 cc/24 jam
         Intervensi :
       -Jaga kateter atau selang urine tidak tertekuk/terpelintir
       -Gantung urine bag lebih rendah dari kandung kemih
      -Bila selang urine terlalu panjang, gulung dan difiksasi diatas tempat tidur disamping klien. Lakukan irigasi kateter bila macet (kolaborasi dengan dokter)
      -Berikan cairan peroral atau infus 2500 - 5000 cc/24 jam (kolaborasi dengan dr)



DAFTAR KEPUSTAKAAN

Alfaro, R. (1986). Application of Nursing Proces : Step by Step Guide, Philadelphia : J.B. Lipincot Company.

Donna D. Ignatavius, Kathy A.H, (1997), Medical Surgical Nursing, 2nd Edition, W.B. Saunders Co., Philadelphia.

Doenges M.E. (1989), Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ), .      Philadelpia, F.A. Davis Company.

Luckmann, J (1997), Saunders Manual Of Nursing Care, W.B. Saunders Co, Philadelphia.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach, St. Louis. Cv. Mosby Company.

Luckman N Sorensen, (1994), Medical Surgical Nursing, Fourth edition, W.B. Saunders     Co., Philadelphia.

 Sjamsu, R. Hidajat, Wim de Jong, (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta.

Staf Pengajar FK- UI ( Bagian Bedah ), (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bina Rupa      Aksara, Jakarta.