i made alit sumariana putra

NIM 04.07.1676

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MENINGITIS

Defenisi

Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis.

Patofisiologi

Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater. Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid.

Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung (sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel. Eksudat yang dibentuk akan menyebar, baik ke kranial maupun ke saraf spinal yang dapat menyebabkan kemunduran neurologis selanjutnya, dan eksudat ini dapat menyebabkan sumbatan aliran normal cairan otak dan dapat menyebabkan hydrocephalus.

Etiologi

Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa.

Meningitis Bakteri

Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.

Meningitis Virus

Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti; gondok, herpez simplek dan herpez zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.

Pencegahan

Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik faktor presdis posisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC) dimana dapat menyebabkan meningitis serosa. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotik) walaupun gejala-gejala infeksi tersebut telah hilang.

Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. Untuk mengidentifikasi faktor atau janis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan terapi sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius.

Pengkajian Pasien dengan meningitis

Riwayat penyakit dan pengobatan

Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Setelah itu yang perlu diketahui adalah status kesehatan masa lalu untuk mengetahui adanya faktor presdiposisi seperti infeksi saluran napas, atau fraktur tulang tengkorak, dll.

Manifestasi Klinik

· Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku.

· Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor.

· Sakit kepala

· Sakit-sakit pada otot-otot

· Reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien

· Adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI

· Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparese, hemiplegia, dan penurunan tonus otot.

· Refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis.

· Nausea

· Vomiting

· Demam

· Takikardia

· Kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia

· Pasien merasa takut dan cemas.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa.

Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal.

Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi.

Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal.

Pemeriksaan Radiografi

CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah.

Pengobatan

Pengobatab biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :

Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

Tujuan

· Pasien kembali pada,keadaan status neurologis sebelum sakit

· Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasil

· Tanda-tanda vital dalam batas normal

· Rasa sakit kepala berkurang

· Kesadaran meningkat

· Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.

Rencana Tindakan

INTERVENSI

Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal

Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik

Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.

Kolaborasi

Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.

Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen

Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika.

Sakit kepala sehubungan dengan adanya iritasi lapisan otak

Tujuan

Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol

Kriteria evaluasi

· Pasien dapat tidur dengan tenang

· Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.

Potensial terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran

Tujuan:

Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Donnad, Medical Surgical Nursing, WB Saunders, 1991

Kapita Selekta Kedokteran FKUI, Media Aesculapius, 1982

Brunner / Suddarth, Medical Surgical Nursing, JB Lippincot Company, Philadelphia, 1984

BAB I

LANDASAN TEORI

1.1 DEFINISI APPENDICITIS

Appendicities adalah radang / inflamasi pada appendix vemiformis,dan merupakan penyebab penyakit abdomen akut yang paling sering. Sedangkan appendicitis akut adalah appendicitis dengan onset gejala akut yang memerlukan intervensi bedah dan biasanya dengan nyeri di kuadran abdomen kanan bawah dan dengan nyeri tekan tekan dan alih, spasme otot yang ada di atasnya, dan dengan hiperestesia kulit. Sedangkan appendicitis kronis ditandai dengan nyeri abdomen kronik (berlangsung terus menerus ) di dearah fossa illiaca dextra,tetapi tidak terlalu parah, dan bersifat continue atau intermittent, nyeri ini terjadikarena lumen appendix mengalami partial obstruk. Penyakit ini dapat mengenal semua umurbaik laki-laki maupun perempuan. Tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun, dan jarang sekali terjadi pada usia di bawah 2 tahun.

Usus buntu atau appendicitis atau umbai cacing hingga saat ini fungsinya belum di ketahui dengan pasti, namun sering menimbulkan keluhan yang mengganggu. Bila terjadi peradangan, harus segera dilakukan pembedahan untuk mencegah komplikasi yang berbahaya. Appendix menghasilkan lendir 1 -2 ml / hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Bila ada hambatan dalam pengaliran lendir tersebut, maka akan mempermudah timbulnya appendicitis (radang pada appendicitis ). Di dalam appendicitis juga terdapat immunoglobulin, zat pelindung terhadap infeksi dan yang banyak terdapat di dalamnya adalah Ig A.

Pada pemeriksaan fisik, keluhan dirasakan oleh penderita biasanya berupa demam ringan dengan suhu 37,5 – 38,5 °C. Bila suhu tubuhnya sudan tinggi, maka mungkin sudah terjadi perforasi. Saat dilakukan inspeksi oleh dokter pada daerah perut tidak akan ditemukan tanda yang khas, karena memang tidak ada penonjolan atau penimbunan pada bagian perut. Kecurigaan pada appendicitis akan timbul pada saat dokter melakukan palpasi perut. Pada daerah perut kanan bawah, sering kali bila ditekan akan terasa nyeri. Appendicitis yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang akan menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu saat, ketika meradang lagi maka biasa disebut appendicitis eksaserbasi akut.

Pada pasien appendicities dapat melakukan manajemen sebagai berikut. Bila kita mendapati pasien dengan nyeri pada fossa iliaca kanan, dan pasien itu memiliki tanda dan gejala lain dari appendicities sehingga kita dengan yakin mendiagnosisnya sebagai appendicities, maka segara lakukan appendectomy. Apabila kita mendapati pasien dengan nyeri pada fossa illiaca kanan, namun belum dapat dipastikan diagnosis dari pasien tersebut apakah appendicities atau penyakat lainnya, maka kita harus mereview pasien tersebut sacara periodic, bili perlu pasien kita sarankan untuk rawat inap agar dapat dipantau perkembagannya dengan baik, bila dipantau masih menimbulkan keraguan maka kita dapat melakukan pemeriksaan penunjang seperti, memeriksa urine, sacara mikroskopis, X-ray, full blood count, serum amylase.

Sebagai seorang perawat dalam menangani pasien eppendicities ini, perawat harus melakukan perawatan luka supaya tidak terjadi infeksi pada paien dan perawat juga harus menjaga supaya tidak terjadi infeksi nosokomial. Infeksi nosokomial adalah infeksi yang didapat selama perawatan di Rumah Sakit, dimana sebelumnya klien tidak mengalaminya dan tidak dalam masa inkubasi penyakit, atau infeksi yang belum dialami klien saat dating di Rumah Sakit tetapi terjadi pada 48 – 72 jam setelah dirawat inap.

Sistem tubuh yang dapat mengalami infeksi nosokomial adalah :

1. sistem pernafasan

2. sistem pencernaan

3. sistem perkemihan

4. sistem cardiovascular

5. sistem musculoskeletal

infeksi nosokomial dapat dicegah dengan beberapa cara yaitu :

Ø mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan setiap tindakan keperawatan

Ø menggunakan masker jika perlu

Ø menggunakan sarung tangan sesuai kebutuhan

Ø menggunakan teknik aseptic

Ø tidak menyentuh area /alat yang terkontaminasi, hati – hati tertusuk jarum

Ø pertahankan lingkungan yang bersih dan nyaman

Ø melatih mobilisasi atau ROM

Ø mengganti alat medis yang terpasang secara periodic ( contoh : ganti IV cateter 3 hari sekali )

Ø membuang urine pada bag urine sebelum penuh

Ø ganti linen atau sprei klien dengan segera dan lantai jika terkontaminasi darah, pus, secret, dll untuk mencegah kontaminasi

Ø jangan membuka luka jika lantai dibersihkan

Ø isolasikan klien jika perlu

1.2 ETIOLOGI APPENDICITIES

Appendicities mempunyai tanda dan gejala bervariasi yaitu nyari yang dirasakan samara yaitu pada bagian tengah abdominal tepatnya pada periumbilikal ( nyeri tumpul ). Seringkali disertai dengan rasa mual dan muntah ( 3 kali,facial fkush, tenderness pada fossa illiaca, demam suhu antara 37,5 – 38,5ºC). Beberapa jam kemudian nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah, yang oleh kalangan medis disebut titik Mc. Eurney. Nyeri ini akan dirasakan akan lebih jelas baik letak maupun derajat nyerinya. Tanda – tanda dari appendicities klasik ini dapat ditemukan kurang dari setangah kasus yng terjadi. Ada juga tanda – tanda lain yang muncul yaitu bila appendix berada di dekat rectum, maka itu dapat menyebabkan iritasi local dan diarrhea. Bila appendix terletak dekat dengan vesica urinaria atau ureter, maka itu dapat menyebabkan dysuria dan pyuria ( secara mikroskopik ).

Sedangkan appendicities itu disebabkan antara lain obstruksi oleh fecalith, a gallstone, tumor, atau bahkan oleh cacing ( oxyurus vermicularis ). Terjadinya appendicities umumnya karena bakteri. Namun terdapat banyak sekali factor pencetus terjadinya hal itu. Diantaranya sumbatan dari lumen appendix, adanya timbunan tinja yang keras (fekalith), tumor appendix. Namun juga dapat terjadi karena pengikisan mukosa appendix akibat parasit seperti E. hystoutica. Rendah serat juga akan menimbulkan kemungkinan terjadi appendicities. Tinja yang keras pada akhinya akan menyebabkan konstipasi yang akan meningkatkn tekanan di dalam sekum sehinggaakan mempermudah timbulnya penyakit itu.

1.3 MANIFESTASI KLINIS

Keluhan appendicities biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilicus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2 – 12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, yang akan menetap dan akan diperberat bila berjalan dan batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang – kadang terjadi diare, mual dan muntah.

Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun beberapa jam nyeri abomen kanan bawah akan semakin progresif, dan dengan pemeriksaan seksama akan menunjukkan satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kanan bawah dapt membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri lepas dan spasme biasanya juga muncul. Bila tanda rovsing, proas, dan obturator positif, akan semakin meyakinkan diagnosis klinis appendicities.

1.4 PATOFISIOLOGI APPENDICITIES

Appendicities dapat terjadi karena berbagai macam penyebab yang telah dijelaskan pada etiologi, akan tetapi akan sering disebabkan obstruksi oleh fekalith. Hasil observasi epidemologi juga menyebutkan bahwa obstruksi fekalith adalah penyebab terbesar. Pada awal apppendicities, mukosa mengalami inflamasi terlebih dahulu. Kemudian inflamasi ini akan meluas ke lapisan submukosa, termasuk juga lapisan muskularis dan lapisan serosa. Terbentuk juga eksudat fibrinoputulen pada permukaan serosa dan menyebar ke dinding peritoneal terdekat sehingga menyebab peritonitis. Pada fase ini glandula mukosa yang nekrosis masuk ke dalam lumen usus, sehingga menyebabkan terjadinya nanah atau pus di dalam lumen. Akhirnya pembuluh – pembuluh kapiler yang mensuplay darah ke appendix mengalami trombosa dan appendix yang infark tersebut menjadi nekrosis atau gangrenous. Setelah mengalami nekrosis mengalami perforasi, sehingga kandungan yang terdapat dalam lumen appendix, seperti pus dapat menyebar di cavitas peritoneal dan menimbulkan peritonitis.

Pada anak – anak, karena omentum lebih pendek dan appendix lebih panjang, dinding appendix lebih tipis. Keadaan tersebut di tambah daya tahan tubuh yang masih kurang, memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

1.5 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan yang dilakukan adalah :

1. pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan panggul, rectum ( dubur ), pemeriksaan laboratorium darah

2. pemeriksaan urine

3. pemeriksaan roentgen abdomen

4. USG (bila perlu)

5. CT SCAN (bila perlu)

Di bawah ini adalah foto roentgen penyakit appendicities

1.6 KOMPLIKASI

1. mempunyai kecenderungan progresif

2. mengalami perforasi

3. meningkatkan nyeri, demam, malaise dan leukositas semakin jelas

4. psaame otot dinding perut kuadran kanan bawah

5. pembentukan abses

6. abses subferenikus dan fokal sepsis intra abdominal

7. obstruksi intestinal

1.7 PENATALAKSANAAN

1. sebelum operasi

a.Observasi

Dalam 8 – 12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala appendicities sering kali belum jelas. Dalam keadaan ini observasi perlu dilakukan pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh di berikan blila dicurigai adanya appendicities ataupun bentuk peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rectal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis) di ulang secara periodic, foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 12 jam setelah timbulkan keluhan.

b. inkubasi bila perlu

2. antibiotic

Antibiotic spectrum luas diberikan selama 7 sampai 10 hari. Piremidin (Demerol) diberikan untuk menghilangkan nyeri. Antispasmodik seperti propantelin bromide (pro- banthine) dan oksifensiklimin (darison) dapat diberikan. Untuk mengatasi diare yang terjadi dapat diberikan supositoria evakuan (dulcolax).

3. pasca operasi

Perlu di lakukan observasi tanda – tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan di dalam syok, hipertensi, atau gangguan pernafasan. Angkat sonde lambuna bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien didalam posisi fowler. Pasien dikatakan baik selama 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuaskan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal.

Kemudian berikan minummulai 15 ml/jam selama 4-5 jam lalu naikkan menjadi 30 ml/jam. Keesokan harinya diberikan makanan saring, dan hari berikutnya diberikan makanan lunak.

Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2x30 menit. Pada hari ke 2 pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Hari ke 7 jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.

4. penatalaksanaan gawat darurat non- operasi

Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti dalam peritonitis akut. Dengan demikian gejala appendicitiesakut akan mereda, dan kemungkinan terjadinya komplikasi akan berkurang.

BAB III

KESIMPULAN

Appendicities adalah radang / inflamasi pada appendix vemivormis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Appendicities sering ada 2 jenis yaitu appendicities akut dan appendicities kronis.

Setelah dilakukan pengkajian telah didapat beberapa diagnosa yaitu :

1. nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

3. hipertermia berhubungan dengan penyakit

4. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu memasukkan, mencerna, dan mengasorbsi makanan

5. diare berhubungan dengan proses infeksi

6. gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

7. intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi

8. imobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

9. kurang perawatan diri mandi berhubungan dengan nyeri

10. ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

11. resiko infeksi berhubungan dengan post operasi

12. resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bed rest

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat, petunjuk, serta bimbingan-Nya, maka makalah ini terselesaikan dengan judul “STROKE HEMORRAGIC”.

Makalah ini kami susun dalam rangka memenuhi tugas Nursing Simulation Program (NSP), serta bermanfaat bagi kami serta dan menjadi kreativitas mahasiswa.

Tentu saja banyak suka duka yang kami jalani. Dari segi suka, misalnya dapat menambah wawasan/pengetahuan, serta meningkatkan kerja dan semangat belajar. Dari segi duka, misalnya kurangnya pendalaman mengenai bahan atau teori-teori yang digunakan dalam menyusun makalah ini.

Sungguh kami menyadari bahwa makalah ini masih kurang dari sempurna, maka kami akan sangat berlapang dada dan berbesar hati, apabila para pembaca berkenan memberikan kritik dan saran yang dapat membangun, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 17 Desember 2007

Penyusun

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERWATAN PADA KLIEN Sdr. A

DENGAN APPENDICITIES

DI BANGSAL ….., R S …..

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilaksanakan di bangsal…

1. BIODATA

a. Identitas klien : Sdr. A

Nama : -

Tempat, tanggal lahir : -

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : laki- laki

Alamat : -

Agama : -

Suku : -

Pendidikan : -

Diagnosa medis : Appendicities

b. Identitas penanggung jawab

Identitas klien : Sdri. B

Nama : -

Tempat, tanggal lahir : -

Umur : -

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : -

Agama : -

Suku : -

Pendidikan : -

Hubungan dengan pasien : Ibu pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Pada pasien appendisities mengeluh nyeri abdomen di kuadran kanan bawah

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada pasien appendisities mengalami nyeri yang ringan di daerah umbilikul dan kemudian menjadi nyeri berat dan beralih ke kuadran kanan bawa. Dan semakin hebat jika pasien berjalan atau batuk.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien pernah masuk rumah sakit karena gejala appendisities yang disebabkan adanya fokolish

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam kelurga ada yang manderta penyakit seperti yang klien alami

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

a. Pola persepsi terhadap kesehatan

Apabila klien sakit, biasanya membeli obat di took obat terdekat. Dan apabila tidak terjadi perubahan maka klien memaksakam diri ke puskesmas atau RS terdekat.

b. Pola aktivitas latihan

Aktivitas latihan selama sakit :

Makan 4

Mandi 4

Berpakian 4

Eliminasi 4

Mobilisasi di tempat tidur 4

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dengan menggunakan alat Bantu

2 : dengan menggunakan bantuan dari orang lain

3 : dengan bantuan orang lain dan alat Bantu

4 : tergantung total, tidak berpartisipasi dalam beraktivitas

c. Pola istirahat tidur

Pada poasien appendisities terjadi gangguan pola tidur akibat nyeri pada abdomen

d. Pola nutrisi metabolic

Pada pasien appendisities terjadi gangguan metabolic yaitu pasien sering mual dan muntah

e. Pola eliminasi

ˉ Sebelum sakit klien biasa BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas

ˉ Setelah sakit klien BAB 4-5x sehari dengan konsistensi agak cair

ˉ Sebalum sakit klien biasa BAK 4 – 5x sehari dengan bau khas, warna kuning jernih

ˉ Setelah sakit klien tidak mengalami gangguan BAK (normal)

f. Pola kognitif perceptual

Saat pengkajian klien dalam keadaan sadar, bicara kurang jelas, pendengaran dan penglihatan klien normal

g. Pola peran hubungan

1. Status perkawinan : menikah

2. Pekerjaan : dagang

3. Kualitas bekerja : sebelum sakit klien pedagang di pasar

4. Sistem dukungan : ibu

h. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama islam, abadah dilakukan secara rutin

i. Pola konsep diri

1. Harga diri : tidak terganggu

2. Ideal diri : tidak terganggu

3. Identitas diri : tidak terganggu

4. Gambaran diri : tidak terganggu

5. Peran diri : terganngu, karena klien kurang mengetahui tentang penyakitnya

j. Pola seksual reproduksi

Pada klien appendisities tidak mengalami gangguan pada seksual reproduksinya

k. Pola koping

1. Masalah utama klien masuk RS, kurangnya perawatan diri karena klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari- hari

2. Kehilangan atau perubahan yang terjadi

Klien mengalami perubahan, dalam beraktivitas sehari-hari butuh bantuan orang lain

3. Takut terhadap kekerasan : tidak

4. Pandangan terhadap masa depan

Klien mengalami pesimis untuk sembuh

4. PEMERISAAKAN FISIK

a. Tanda- tanda vital

– Suhu > 370C

– Nadi > 100 x / menit

– TD : diastole > 60, sistole > 115 mmHg

– RR > 24 x / menit

b. Keadaan umum

Keadaan umum tergantung beratnya penyakit yang dialami oleh pasien dari komposmentis, apatis, somnolen, delirium, jopor, dan koma

c. Pemeriksaan Head to toe

1. kulit dan rambut

· Inspeksi

– Warna kulit : normal, tidak ada lesi

– Jumlah rambut : lebat, tidak rontok

– Warna rambut : hitn

– Kebersihan rambut : kurang bersih, ada ketombe

· Palpasi

– Suhu >370C

– Warna kulit sawo matamg, turgor kulit baik, kulit kering, tidak ada edema, tidak ada lesi

2. Kepala

· Inspeksi : - bentuk simetris antara kanan dan kiri

- bentuk kepala lonjong tidak ada lesi

· Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Mata

· Inspeksi : bentuk bola mata bulat, simetris antara kanan dan kri, sclera berwarna putih, konjungtiva pucat, mata bengkak

4. Telinga

· Inspeksi : ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, tidak da serumen pada lubang telinga, tidak ada benjolan

5. Hidung

· Inspeksi : simetris, tidak ada secret, tidak da lesi

· Palpasi : tidak ada benjolan

6. Mulut

· Inspeksi : bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih

7. Leher

· Inspeksi : bentuk leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

· Palpasi : suara tidak serak

8. Paru

· Inspeksi : simetris antar kanan dan kiri

· Palpasi : getaran local femitus sama antara kanan dan kiri

· Auskultasi: normal

· Perkusi : resonan

9. Abdomen

· Inspeksi ; perut datar simetris

· Palpasi : adnya nyeri lepas

· Auskutasi:

· Perkusi : adanya nyeri ketok

10. Ekstermitas

· Inspeksi : tangan kiri dan kanan normal, tangan kiri terpasang infuse, kedua kaki nrmal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Data Fokus

Data Obyektif : - klien tampak menahan nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah

- terdapat luka pda daerah operasi, luka tampak basah dan bernanah

- klien tampak meringis kesakitan

- klien tampak lemas

- klien tampak gelisah

- wajah dan mata klien tsmpsk pucat

- mata terlihat bengkak

- klien muntah 1-3x sehari

- klien tampak mual

- terdapat nyeri ketok dan nyeri lepas pada abdomen kuadran kanan bawah

- klien tampak menggigil

- klien terpasang infuse

- klien tampak tidak nafsu makan

- klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari- hari

- adanya destruksi jaringan

- klien teraba hangat

- kulit klien memerah

- suhu >370C

- TD : sistol > 105, diastole > 60 mmHg

- kulit klien lembab

- turgor kulit klien jelek

- kulit klien kering

- klien tampak ketakutan

- wajah klien tegang

- RR > 24 x / menit

- mata klien pucat

- klien sering terbangun

- klien tampak kumuh

- rambut tidak rapi

- keterbatasan rom

- klien takut bergerak

- BAB lebih dari 3x

- BAB cair

- adanya destruksi jaringan pada luka post operasi

- ND > 100 x / menit

Nama : Sdr. A

Umur : 20 tahun

No

Symtom

Problem

Etiologi

1

DO :

- Klien tampak menahan nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah

- Klien tampak meringis

- Terdapat nyeri lepas dan nyeri ketok

- Klien tampak gelisah

- Ada luka pada daerah post operasi

-

Nyeri akut

Agen cedera fisik

2

DO :

- Suhu > 370C

- Kulit klien lembab

- Turgor kulit jelek

Resiko kerusakan integritas kulit

Tirah baring

3

DO :

- Suhu > 370C

- Klien diraba hangat

- Kulit klien memerah

- TD : sistole > 115, diastole < 60 mmHg Hipertermi Penyakit/trauma 4 DO : - Suhu > 370C

- Turgor kulit klien jelek

- Kulit klien kering

- Klien terpasang infus

- Klien tampak lemas

Kekurangan volume cairan

demam

5

DO :

- Klien tampak gelisah

- Klien tampak ketakutan

- Wajah klien tegang

Ansietas

Perubahan status kesehatan

6

DO :

- Klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari

Intoleransi aktivitas

Imobilisasi

7

DO :

- Mata klien pucat

- Mata klien bengkak

- Klien sering terbangun karena nyeri

Gangguan pola tidur

Nyeri

8

DO

- Klien tidak nafsu makan

- Klien muntah 1-3x sehari

- Klien nausea (tampak mual)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tidak mampu memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan

9

DO :

- Klien tampak kumuh

- Rambut klien tidak rapi

Kurang perawatan diri, mandi

Nyeri

10

DO :

- Keterbatasan ROM

- Klien takut bergerak

Imobilitas fisik

Nyeri

11

DO :

- BAB klien > 3x sehari

- BAB cair

Diare

Proses infeksi

12

DO :

- Adanya destruksi jaringan pada luka post operasi

- Terdapat luka pada daerah sekitar post operasi, luka tampak basah dan bernanah

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan

5. Diare berhubungan dengan proses infeksi

6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

7. Intoleransi akivitas berhubungan dengan imobilisasi

8. Imobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

9. Kurang perawatan diri mandi berhubungan dengan nyeri

10. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

11. Resiko infeksi berhubungan dengan post operasi

12. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bedrest

PERENCANAAN

No Dx

Tujuan

Intervensi

Rasional

1

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan klien :

- nyeri terkomtrol

- kaji TTV

- kaji intensitas nyeri, karakteristik dan catat lokasi

- berikan pertahanan posisi semi fowler

- ajarkan tehnik relaksasi

- kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik

- kolaborasi dengan anti emetik

- untuk mengetahui keadaan umum klien

- perubahan lokasi/intensitas tidak umum tetapi dapat menunjukkan terjadinya komplikasi

- membantu meminimalkan nyeri karena gerakan

- meningkatkan relaksasi

- menurunkan laju metabolik yang membantu menghilangkan nyeri

- menurunkan mual/muntah yang dapat meningkat

2

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan klien :

- turgor kulit baik

- suhu normal : 36,50C - 370C

- kaji TTV

- pertahanan haluaran dan masukan yang akurat dan hubungkan dengan berat badan

- ukur berat jenis urin

- observasi kulit/membran mukosa, turgor

- ubah posisi dengan sering dan pertahankan tempat tidur kering dan bebas lipatan

- kolaborasi pemberian plasma darah, cairan elektrolit, diuretik

- menunjukkan status hidrasi keseluruhan, keluaran urin mungkin menurunkan hipovolemia dan penurunan perfusi ginjal

- menunjukkan status hidrasi dan perubahan pada fungsi ginjal

- perpindahan cairan dan kekurangan nutrisi memperburuk turgor kulit, menambah edema jaringan

- jaringan edema dan gangguan sirkulasi cenderung merusak kulit

- mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit, plasma darah membantu menggerakkan air ke dalam area intravaskuler denan meningkatkan osmotik diuretik membran mengeluarkan fungsi ginjal

3

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan klien :

- suhu tubuh normal : 36,50C - 370C

- nadi normal 60 – 100 x / menit

- RR normal 18 – 24 x / menit

- Warna kulit normal

- Klien diraba tidak hangat

- kaji TTV

- melakukan kompres hangat pada lipat paha dan aksila

- selimuti pasien

- kolaborasi pemberian antipiretik

- ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

- tingkatkan intake cairan dan nutrisi

4

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan klien :

- nafsu makan klien bertambah

- klien tidak lemas

- awasi haluaran selang NG, catat adanya muntah

- auskultasi bising usus, catat bunyi tak ada atau hiperaktif

- ukur lingkar abdomen

- timbang berat bada denga teratur

- kolaborasi pengawasan BUN protein, albumin, glukosa, keseimbangan nitrogen

- kolaborasi dengan ahli gizi penambahan diet

- jumlah aspirasi gaster dan muntah diduga terjadi obtruksi usus

- iritasi usus dapat menyertai hiperaktivitas usus

- memberikan bukti kwantitas perubahan distensi gaster atau usus

- kehilangan/peningkatan berat badan menunjukkan perubahan hidrasi tetapi kehilangan lanjut diduga defisit nutrisi

- menunjukkan fungsi dan status/kebutuhan nutrisi

- kemajuan diet yang hati-hati untuk menurukan iritasi gaster

5

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan klien :

- BAB klien normal tidak lebih dari 3x sehari

- Feses tidak cair

- Monitor tanda dan gejala diare

- Observasi turgor kulit

- Identifikasi faktor penyebab

- Evaluasi intake makanan yang masuk

- Kolaborasi dengan dokter pemberian diuretik

- Catat keluaran BAB/diare

6

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan klien :

- klien tidak sering tarbangun (tidur nyenyak)

- mata klien tidak bengkak

- kaji tidur klien

- berikan kenyamanan pada klien misal : kebersihan tempat tidur

- kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik

- catat banyaknya klien terbangun dimalam hari

- berikan minum susu hangat sebelum tidur

- berikan musik klasik

7

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan klien :

- klien dapat melakukan aktivitas sendiri

- kaji kemampuan klien

- awasi TD, nadi, RR

- berikan lingkungan yang tenang

- ubah posisi pasien dengan perlahan

- berikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu bantuan

- ajarkan rentang gerak

- meningkatkan istirahat

8

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan klien :

- mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan melkaukan aktivitas

- kaji kemampuan dan keadaan secara fungsional

- kaji drajat imobilitas pasien dengan menggunakan skala ketergantungan

- bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat imobilitas

- tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan

9

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan klien :

- melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

- kaji kemampuan klien

- hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, berikan bantuan sesuai kebutuhan

- berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan

- bawa pasien ke kamar mandi secara teratur

- penting bagi pasien untuk melakukan sebanyak mungkin dalam mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

- meningkatkan makna diri, minigkatkan kemandirian

10

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan klien :

- klien menunjukkan rentang normal perasaan dan perasaan takut berkurang

- pertahankan hubungan yang sering dengan pasien

- waspada terhadap tanda-tanda depresi/penolakan

- berikan lingkungan terbuka

- ijinkan pasien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, putus asa. Berikan informasi bahwa perasaannya adalah normal.

- berikan informasi yang dapat dipercaya dan konsisten

- menjamin bahwa pasien tidak akan sendiri

- pasien mungkin menggunakan mekanisme berlahan dengan depresi/penolakan

- membantu pasien untuk merasa diterima

- penerimaan perasaan akan membuat pasien dapat menerima situasi

- menciptakan interaksi interpersonal yang lebih baik dan menurunkan ansietas

11

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan klien :

- meningkatkan penyembuhan luka

- resiko terkontrol

- observasi tanda dan gejala infeksi

- kaji suhu klien tiap 4 jam

- catat dan laporkan nilai laboratorium (leukosit, protein, serum, albumin)

- kaji warna kulit, kelembaban dan turgor

- gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial

- tingkatkan intake cairan

- cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

- pastikan keperawatan aseptik

12

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan klien :

- mengidentifikasikan rasional untuk pencegahan dan pengobatan

- identifikasi perkembangan ulkus dekubitus

- cuci area yang kemerahan dengan sabun

- masase dengan lembut, kulit yang sehat di sekitar kemerahan

- berikan dorongan latihan rentang gerak

- ubah posisi klien untuk terbalik

- pertahankan tempat tidur klien sedatar mungkin

- tingkatkan masukan karbohidrat dan protein

DAFTAR PUSTAKA

Alhadrami, Syarif. 2007. Acute Apendicities. legasi.blogspot.com.

Jati,agus. 2007. apendicities. Jati Medikal.blogspot.com.

2007. usus buntu/apendicities. www.suara merdeka.com.